血栓彈力圖臨床應用及研究進展|TEG|血小板|血凝塊|彈力|血栓|
更新時間：2022-10-24 13:21:38 關鍵詞：血栓彈力圖儀
血栓彈力圖臨床應用及研究進展|TEG|血小板|血凝塊|彈力|血栓|
出凝血功能異常是臨床上常見的癥狀，血栓和出血一直是影響患者生命安全的重要因素，如何快速評估患者凝血狀態十分重要。
目前臨床上較為常用的一些檢測項目 , 如 DIC 全套、凝血因子含量測定、凝血酶 - 抗凝血酶Ⅲ復合物 ( TAT) 、血漿纖溶酶 - 抗纖溶酶復合物 ( PAP) 等在一定程度上存在敏感性、特異性不足的問題。
理想的凝血測試應簡單易操作，快速獲得結果，同時具有較高的可靠性和穩定性，能準確估計血栓形成和出血風險。此外，其還能模擬血液流動條件、內皮相互作用、血小板作用及生理條件，如 pH 和溫度。
血栓彈力圖儀 ( TEG) 是 1 種從血小板聚集、凝血、纖溶等整個動態過程來監測凝血過程的分析儀 , 其原理是基于凝血過程的最終結果為形成血凝塊 , 而血凝塊的物理特性 ( 血凝塊強度和穩定性 ) 決定其是否具有正常凝血功能。與常規檢測方法相比， TEG 更加快捷、精確 , 是整體評價凝血功能的 1 個敏感實驗。近年來 , TEG 在監測術中輸血、抗血小板藥物治療、預防血栓及溶栓等方面的應用都有很大發展。血栓彈力圖由Hartert于1948年提出， 提出了一個可以監測全血凝集過程動力學的方法，他稱之為血栓彈力圖 (Thrombelastography, TEG)。新鮮的全血離體后被放入一個特制杯子中，通過接觸途徑迅速被凝血啟 動因子激活，接著一根扭力絲被放入這個混合杯中，并且不斷地以固定角度的進行轉動。隨著血凝塊的形成，扭力絲所遇的阻力會不斷增大，當血凝塊完全形成，扭力絲運動會完全受阻，其運動軌跡可以通過與其連接的計算機系統獲得，因此我們可以獲得血塊形成的開始時間和形成最大血塊的振幅等數據，這個方法同時還可以檢測由纖溶導致血塊的逐步溶解過程。這個檢測方法一經面世，立即就在全世界范圍引起了巨大的爭議。其中一個有爭議的地方在于這個方法對外環境的震動過于敏感，而且不能對某種凝血因子缺乏進行檢測。同時這個試驗耗時太長，操作過于復雜，因此一直未在全世界范圍之內得以應用。
然而隨著儀器自動化的發展和商品化凝血啟動因子的引入，TEG這一技術很快在全世界得以推廣和應用。在90年代中期它作為一個重要的床邊試驗用來監測肝移植和心臟手術的止血情況。在過去的10年中，TEG被認為特別適用于創傷，心臟外科大手術和肝移植患者，尤其是在這些患者纖維蛋白原水平特別低的情況下。TEG現在被認為是在床邊特別是在手術狀態下用來監測凝血和指導抗凝治療的一個重要工具，已經證實它可以檢測過量的肝素效應，同樣還能獲得外科手術中血液過度稀釋的征兆。由TEG 結果指導的治療也可以節約血液輸注量和降低治療成本。同樣，它還可以應用于監測產科手術的出血和治療指導。TEG設備組成及工作原理TEG儀主要由測試杯、金屬探針及與之相連接的傳感器構成。預先將測試杯溫度調節至３７℃，加入少量血液標本，金屬探針放入測試杯中，測試杯被安置在以4°45′角度、每周期持續10ｓ轉動的反應座上，模擬血管中緩慢的血流。起初，血液標本是液體，測試產生的運動不會影響探針，但隨著血液開始凝固形成纖維蛋白橋，作用于探針和杯壁間，逐漸產生阻力。此外，由于血液標本中的纖維蛋白會黏附于探針，進一步產生阻力，從而影響探針。探針在測試杯旋動過程中對杯內磁力線進行切割，進而產生電流。隨著纖維蛋白橋產生增多，血凝塊不斷生成，阻力不斷增加，產生的電流也發生相應的改變。達到血凝塊最大強度后，隨著纖維蛋白溶解，血凝塊逐漸溶解，測試杯和針的纖維蛋白結合被破壞，測試杯運動的傳遞減少，探針受到的阻力逐漸減小。探針在整個過程中隨著阻力的不斷改變而旋動，從而產生不斷變化的電流信號。信號經過電腦軟件的處理后形成相應的曲線，進而獲得TEG的一系列參數。其中除了血凝塊形成的相關數據外，還包括纖溶導致血塊逐步溶解的過程，所以通常可以將TEG曲線圖分為２個部分，即凝血曲線與纖溶曲線。
TEG常用指標及意義
典型的TEG檢測結果見圖所示，其中各個指標的定義以及臨床意義、參考范圍見表1.
典型的血栓彈力圖圖示
TEG的應用
指導臨床輸血
現代輸血主張成分輸血，應用TEG檢測，指導血液成分輸注，可降低血液制品用量，降低輸血傳染疾病的風險。目前，臨床醫師對輸血指征的判斷主要參考血常規和凝血３項的檢測結果。血常規能夠定量檢測血紅蛋白和血小板，凝血３項是檢測無紅細胞參與的狀態下血漿中凝血因子的活性。TEG檢測可全面動態反映從開始凝血至血凝塊溶解的全過程，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白原在這一過程中的作用及纖維蛋白溶解情況。因此，TEG在指導臨床輸血中的優勢是，可準確分析導致患者凝血功能障礙的影響因素，從而選擇相應的血液制品進行補充糾正，既做到了科學合理的成分血液輸注，節約了血液資源，挽救了患者的生命，又避免了不必要的血液制品的輸注和經血傳染疾病的風險。
有研究表明，基于TEG參數輸血法與常規凝血試驗指導輸血的對照組相比，可以減少血液制品的使用。骨折、關節置換和脊柱手術的患者出血量相對較大，需要指導輸血。研究發現，應用TEG進行凝血試驗并指導成分輸血，可減少58.8%的血液制品的使用。與常規輸血相比，脊柱手術中TEG引導輸血可以減少血液制品的使用量。血液制品的使用量減少，輸血傳染疾病的風險也隨之降低。TEG可以快速確定出血原因，以指導臨床成分輸血并減少輸血量。缺乏凝血因子、纖維蛋白原功能下降、血小板功能下降、纖維蛋白溶解過度或肝素殘留等均可由TEG檢出。最科學的輸血策略應將肝素殘留、血液稀釋、凝血因子的消耗量、低纖維蛋白原血癥和血小板計數等指標考慮在內，TEG的出現可為患者量身定制輸血方案。外科手術中的應用術前評估 有研究在圍手術期，分別應用 APTT 、 PT 等常規檢測手段及 TEG 對患者血液凝集狀態進行檢測，并對術中出血情況進行監測，結果發現，相比常規檢查， TEG 能更好地預測術中出血風險。若根據結果予以干預措施，便可降低術中的出血風險，并減少手術輸血量。因此認為， TEG 檢測有良好的術前評估價值。術中應用 相對于常規檢測方法，在術中判斷患者凝血狀態，以及制定輸血策略方面， TEG 顯示出明顯優勢。有研究者曾對 1 例乙型血友病患者在 TEG 監控下成功實施肝移植手術，在輸入高純度 F Ⅸ前進行的第 1 次 TEG 檢測提示出血時間 (R) 延長 (31.2min) ，在輸入 F Ⅸ后第 2 次 TEG 檢測結果中 R 已趨于正常 (27.1min) ，移植再灌注后的 TEG 結果顯示血小板功能已恢復，術中以 TEG 的檢測為指導，有效地減少了血友病患者手術出血的風險，使手術安全、有效。 TEG 在術中監測血小板功能、凝血因子及指導安全、有效的輸血發揮了很大作用。術后監測 對于進行手術的外科患者，盡管臨床上已非常重視術后血栓的預防治療，但血栓事件仍是 1 個嚴重問題。大量研究結果表明，術后患者血液存在高凝狀態，是誘發血栓事件的關鍵因素。，一項研究對 152 例外科手術術后患者進行長達 7 個月的 TEG 跟蹤檢測，結果提示 86 例患者 (67%) 有高凝狀態，存在血栓事件高風險因素。同時，在研究過程中發現，高凝狀態組中 16 例患者經 CT 證實有血栓形成，而非高凝組患者無一例發現血栓。表明由 TEG 監測術后患者血凝狀態，并根據結果對患者進行預防性治療有助于降低術后血栓事件的發生。具體到臨床手術種類來說，在肝臟移植手術、心臟外科和嚴重創傷手術、產科手術、全關節置換術等手術的術前準備、術中出凝血功能檢測以及術后出血/血栓并發癥等的風險監測，甚至患者的預后等方面，均已有豐富的臨床研究及文獻報道證實，TEG監測能夠發揮重要作用。抗血小板藥物療效監測
血小板在全血中的活化過程是由血小板和白細胞介導的跨細胞通道作用完成的，而TEG檢測全血反應過程與體內血小板活化后環氧化酶催化血栓素形成的生理過程相一致，可模擬體內凝血系統與血小板和紅細胞之間的相互作用,因而更能準確監測血小板功能狀態。
使用TEG血小板圖可以用來評價服藥后血小板的抑制情況。TEG血小板圖是通過加入不同血小板激活劑，計算出血小板抑制率，從而反映不同抗血小板藥的療效。目前，只有兩種血小板激活劑，即花生四烯酸（ＡＡ）激活劑反映阿司匹林療效；二磷腺苷（ＡＤＰ）激活劑反映氯吡格雷療效。
血小板圖檢測示意
氯吡格雷是現今抗血小板聚集常用藥物，應用氯吡格雷治療的患者隨著藥物劑量的加大會產生更強的抗血小板聚集作用，但出血的風險也隨之增加。因此,尋求1個最大療效、最小不良反應的藥物劑量是臨床用藥中的1個關鍵問題。TEG可作為冠脈支架植入術后應用氯吡格雷患者療效監測的1種手段。同時，對于擇期手術且使用抗血小板藥物的患者，根據TEG血小板圖測得用藥后ＭＡ值，制定個體化停藥方案，不增加患者術后出血量，同時減少了患者等待手術的時間。其他應用：凝血狀態的監測
長期臥床不起的患者常出現高凝狀態，深靜脈血栓形成和腦血栓等并發癥的發生率顯著增加。TEG有助于降低血栓事件的發生率，根據患者的凝血檢測結果可以預防性治療。骨折、關節置換、脊柱手術的患者，術后長期臥床，需要監測凝血。TEG能敏感地反映圍手術期患者凝血功能的變化，可用于指導圍手術期抗凝治療。TEG對血栓發生有重要預測作用。MA值增加，栓塞概率顯著增加，可采用抗血小板治療如阿司匹林、氯吡格雷以預防栓塞。使用TEG監測凝血狀態的動態變化不僅可以達到最大療效，而且可以最大限度避免出血，從而實現個體化的抗血小板治療。監測肝素和魚精蛋白用量
臨床上，不管使用普通肝素還是低分子肝素，患者間都存在個體化差異。如果劑量不足，血栓形成的風險增加，可引起高凝狀態并發癥，如心肌梗死、腦梗死和其他體外循環栓塞。如果劑量過大，則會導致凝血功能障礙，患者出現低凝狀態，術中滲血增加、止血時間延長等，增加出血風險。臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但據文獻報道，應用常規劑量的低分子肝素，10%～13%的患者劑量不足，而5%～11%的患者用藥過量。TEG可全面評估肝素劑量、出血風險等，并能充分反映肝素對凝血因子和血小板聚集的抑制作用。
在大部分心臟手術中，肝素抗凝必不可少，雖然激活全血凝固時間(ACT)可監測肝素用量，但術中凝血因子減少加之血液被稀釋，兩者之間的關聯性較差。體外循環結束后須以一定量的魚精蛋白來中和體內殘存的肝素，以消除術后因肝素殘留而引起的出血，TEG可用于檢測魚精蛋白和肝素中和是否充分。預測血栓
血栓性疾病早期都會經歷一個非常明顯的血栓前狀態，血栓前狀態是指多種因素導致血液出現血栓形成傾向的改變，此時血栓形成風險很高，但血栓尚未形成。長期臥床、腫瘤、創傷或手術應激等高凝狀態患者，及早檢測出血栓前狀態，進行預防性抗凝治療，對早期預防血栓有重要意義。一項納入深靜脈血栓形成患者和普通人群的對照研究結果顯示，TEG的參數(K時間、α角、MA值、CI值)可以作為血栓及血栓前狀態的診斷參考指標。有研究顯示，入院行快速TEG檢測能夠識別住院期間有肺栓塞發生風險的患者。進一步研究表明，TEG參數MA可作為獨立預測肺栓塞的參數，當MA值＞65時，創傷患者肺栓塞患病率為正常人的3.5倍;當MA值＞72時，創傷患者肺栓塞患病率為正常人的5.8倍。TEG在其他方面的應用
女性在懷孕期間有多種凝血功能障礙，如正常生理變化引起的高凝狀態、肝酶升高和血小板減少綜合征。血小板減少癥可導致母親和嬰兒發生出血，是妊娠期最常見的癥狀之一。TEG適用于妊娠合并血小板減少癥孕婦凝血功能的檢測。此外，TEG還可區分正常妊娠期高凝狀態和子癇前期的凝血障礙，以及有硬膜外出血潛在危險的產科患者。腫瘤患者易發生血栓，血栓形成又參與腫瘤的進展，TEG可用于腫瘤患者臨床監測，指導臨床治療和判斷預后。此外，TEG還可用于凝血機制的研究。TEG與傳統凝血檢查目前，臨床醫師對輸血指征的判斷主要依據血常規和凝血四項等傳統凝血檢查。血常規能夠定量檢測血紅蛋白和血小板，凝血四項可反映血漿中凝血因子的功能。單以凝血四項、血小板計數來評價凝血功能并不可靠，基于血漿的檢測不適合于監測凝血病及指導創傷輸血治療。
傳統凝血檢測指標包括:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計數。其存在一定的局限性：(1)凝血四項只檢測凝血最初的起始階段，表現出的是早期4%凝血酶的產生過程；(2)血小板計數純粹測數量，不考慮生理性、藥物誘導及創傷引起的血小板聚集功能的改變。因此，很可能傳統凝血指標正常，而整體凝血功能是不正常的。TEG能在10～20min內提供血凝塊形成至溶解的全部信息，速度更快，結果更準確，評估更全面。TEG的局限性
TEG監測凝血功能的局限性主要有以下幾個方面：
（１）TEG檢測環境必須維持在３７℃，因此可能不適用于某些低溫環境下進行的手術的術中監測。
（２）TEG能模擬血管中緩慢的血流，但當患者血管壁受損時，TEG無法檢測血小板的黏附及血小板與血管內皮細胞之間的相互作用對凝血功能的影響。
（３）常規TEG在評估血小板抑制時是通過調整不同的血小板激動劑來實現的，所以當患者進行抗血小板治療時，如服用阿司匹林，常規TEG并不能反映患者體內血小板的真實情況，無法全面而準確地描述患者全血的凝血狀態。
（４）目前廠家提供的TEG參考范圍主要基于國外的研究，我國尚無基于大型臨床試驗的統一標準，因此TEG的參考范圍可能對我國臨床醫生解讀監測結果帶來一定的影響。綜上所述，TEG能快速、準確、全面地檢測血液凝固及纖維蛋白溶解的全過程。可以檢測凝血狀態、評估血栓及出血風險;分析出血原因、指導成分輸血，減少血液制品的使用;評估抗凝藥物的效果，指導抗凝藥物的使用。此外，TEG還被編入人民衛生出版社第八版《診斷學》教材。隨著TEG的不斷改進和完善，TEG將會在臨床中發揮更大的作用。
