血栓彈力圖臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展|TEG|血小板|血凝塊|彈力|血栓|
更新時(shí)間：2022-10-24 13:21:38 關(guān)鍵詞：血栓彈力圖儀
血栓彈力圖臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展|TEG|血小板|血凝塊|彈力|血栓|
出凝血功能異常是臨床上常見(jiàn)的癥狀，血栓和出血一直是影響患者生命安全的重要因素，如何快速評(píng)估患者凝血狀態(tài)十分重要。
目前臨床上較為常用的一些檢測(cè)項(xiàng)目 , 如 DIC 全套、凝血因子含量測(cè)定、凝血酶 - 抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物 ( TAT) 、血漿纖溶酶 - 抗纖溶酶復(fù)合物 ( PAP) 等在一定程度上存在敏感性、特異性不足的問(wèn)題。
理想的凝血測(cè)試應(yīng)簡(jiǎn)單易操作，快速獲得結(jié)果，同時(shí)具有較高的可靠性和穩(wěn)定性，能準(zhǔn)確估計(jì)血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，其還能模擬血液流動(dòng)條件、內(nèi)皮相互作用、血小板作用及生理?xiàng)l件，如 pH 和溫度。
血栓彈力圖儀 ( TEG) 是 1 種從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀 , 其原理是基于凝血過(guò)程的最終結(jié)果為形成血凝塊 , 而血凝塊的物理特性 ( 血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性 ) 決定其是否具有正常凝血功能。與常規(guī)檢測(cè)方法相比， TEG 更加快捷、精確 , 是整體評(píng)價(jià)凝血功能的 1 個(gè)敏感實(shí)驗(yàn)。近年來(lái) , TEG 在監(jiān)測(cè)術(shù)中輸血、抗血小板藥物治療、預(yù)防血栓及溶栓等方面的應(yīng)用都有很大發(fā)展。血栓彈力圖由Hartert于1948年提出， 提出了一個(gè)可以監(jiān)測(cè)全血凝集過(guò)程動(dòng)力學(xué)的方法，他稱之為血栓彈力圖 (Thrombelastography, TEG)。新鮮的全血離體后被放入一個(gè)特制杯子中，通過(guò)接觸途徑迅速被凝血啟 動(dòng)因子激活，接著一根扭力絲被放入這個(gè)混合杯中，并且不斷地以固定角度的進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)。隨著血凝塊的形成，扭力絲所遇的阻力會(huì)不斷增大，當(dāng)血凝塊完全形成，扭力絲運(yùn)動(dòng)會(huì)完全受阻，其運(yùn)動(dòng)軌跡可以通過(guò)與其連接的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)獲得，因此我們可以獲得血塊形成的開(kāi)始時(shí)間和形成最大血塊的振幅等數(shù)據(jù)，這個(gè)方法同時(shí)還可以檢測(cè)由纖溶導(dǎo)致血塊的逐步溶解過(guò)程。這個(gè)檢測(cè)方法一經(jīng)面世，立即就在全世界范圍引起了巨大的爭(zhēng)議。其中一個(gè)有爭(zhēng)議的地方在于這個(gè)方法對(duì)外環(huán)境的震動(dòng)過(guò)于敏感，而且不能對(duì)某種凝血因子缺乏進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)這個(gè)試驗(yàn)耗時(shí)太長(zhǎng)，操作過(guò)于復(fù)雜，因此一直未在全世界范圍之內(nèi)得以應(yīng)用。
然而隨著儀器自動(dòng)化的發(fā)展和商品化凝血啟動(dòng)因子的引入，TEG這一技術(shù)很快在全世界得以推廣和應(yīng)用。在90年代中期它作為一個(gè)重要的床邊試驗(yàn)用來(lái)監(jiān)測(cè)肝移植和心臟手術(shù)的止血情況。在過(guò)去的10年中，TEG被認(rèn)為特別適用于創(chuàng)傷，心臟外科大手術(shù)和肝移植患者，尤其是在這些患者纖維蛋白原水平特別低的情況下。TEG現(xiàn)在被認(rèn)為是在床邊特別是在手術(shù)狀態(tài)下用來(lái)監(jiān)測(cè)凝血和指導(dǎo)抗凝治療的一個(gè)重要工具，已經(jīng)證實(shí)它可以檢測(cè)過(guò)量的肝素效應(yīng)，同樣還能獲得外科手術(shù)中血液過(guò)度稀釋的征兆。由TEG 結(jié)果指導(dǎo)的治療也可以節(jié)約血液輸注量和降低治療成本。同樣，它還可以應(yīng)用于監(jiān)測(cè)產(chǎn)科手術(shù)的出血和治療指導(dǎo)。TEG設(shè)備組成及工作原理TEG儀主要由測(cè)試杯、金屬探針及與之相連接的傳感器構(gòu)成。預(yù)先將測(cè)試杯溫度調(diào)節(jié)至３７℃，加入少量血液標(biāo)本，金屬探針?lè)湃霚y(cè)試杯中，測(cè)試杯被安置在以4°45′角度、每周期持續(xù)10ｓ轉(zhuǎn)動(dòng)的反應(yīng)座上，模擬血管中緩慢的血流。起初，血液標(biāo)本是液體，測(cè)試產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)不會(huì)影響探針，但隨著血液開(kāi)始凝固形成纖維蛋白橋，作用于探針和杯壁間，逐漸產(chǎn)生阻力。此外，由于血液標(biāo)本中的纖維蛋白會(huì)黏附于探針，進(jìn)一步產(chǎn)生阻力，從而影響探針。探針在測(cè)試杯旋動(dòng)過(guò)程中對(duì)杯內(nèi)磁力線進(jìn)行切割，進(jìn)而產(chǎn)生電流。隨著纖維蛋白橋產(chǎn)生增多，血凝塊不斷生成，阻力不斷增加，產(chǎn)生的電流也發(fā)生相應(yīng)的改變。達(dá)到血凝塊最大強(qiáng)度后，隨著纖維蛋白溶解，血凝塊逐漸溶解，測(cè)試杯和針的纖維蛋白結(jié)合被破壞，測(cè)試杯運(yùn)動(dòng)的傳遞減少，探針受到的阻力逐漸減小。探針在整個(gè)過(guò)程中隨著阻力的不斷改變而旋動(dòng)，從而產(chǎn)生不斷變化的電流信號(hào)。信號(hào)經(jīng)過(guò)電腦軟件的處理后形成相應(yīng)的曲線，進(jìn)而獲得TEG的一系列參數(shù)。其中除了血凝塊形成的相關(guān)數(shù)據(jù)外，還包括纖溶導(dǎo)致血塊逐步溶解的過(guò)程，所以通常可以將TEG曲線圖分為２個(gè)部分，即凝血曲線與纖溶曲線。
TEG常用指標(biāo)及意義
典型的TEG檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)圖所示，其中各個(gè)指標(biāo)的定義以及臨床意義、參考范圍見(jiàn)表1.
典型的血栓彈力圖圖示
TEG的應(yīng)用
指導(dǎo)臨床輸血
現(xiàn)代輸血主張成分輸血，應(yīng)用TEG檢測(cè)，指導(dǎo)血液成分輸注，可降低血液制品用量，降低輸血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征的判斷主要參考血常規(guī)和凝血３項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果。血常規(guī)能夠定量檢測(cè)血紅蛋白和血小板，凝血３項(xiàng)是檢測(cè)無(wú)紅細(xì)胞參與的狀態(tài)下血漿中凝血因子的活性。TEG檢測(cè)可全面動(dòng)態(tài)反映從開(kāi)始凝血至血凝塊溶解的全過(guò)程，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白原在這一過(guò)程中的作用及纖維蛋白溶解情況。因此，TEG在指導(dǎo)臨床輸血中的優(yōu)勢(shì)是，可準(zhǔn)確分析導(dǎo)致患者凝血功能障礙的影響因素，從而選擇相應(yīng)的血液制品進(jìn)行補(bǔ)充糾正，既做到了科學(xué)合理的成分血液輸注，節(jié)約了血液資源，挽救了患者的生命，又避免了不必要的血液制品的輸注和經(jīng)血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
有研究表明，基于TEG參數(shù)輸血法與常規(guī)凝血試驗(yàn)指導(dǎo)輸血的對(duì)照組相比，可以減少血液制品的使用。骨折、關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)的患者出血量相對(duì)較大，需要指導(dǎo)輸血。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用TEG進(jìn)行凝血試驗(yàn)并指導(dǎo)成分輸血，可減少58.8%的血液制品的使用。與常規(guī)輸血相比，脊柱手術(shù)中TEG引導(dǎo)輸血可以減少血液制品的使用量。血液制品的使用量減少，輸血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。TEG可以快速確定出血原因，以指導(dǎo)臨床成分輸血并減少輸血量。缺乏凝血因子、纖維蛋白原功能下降、血小板功能下降、纖維蛋白溶解過(guò)度或肝素殘留等均可由TEG檢出。最科學(xué)的輸血策略應(yīng)將肝素殘留、血液稀釋、凝血因子的消耗量、低纖維蛋白原血癥和血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)考慮在內(nèi)，TEG的出現(xiàn)可為患者量身定制輸血方案。外科手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)前評(píng)估 有研究在圍手術(shù)期，分別應(yīng)用 APTT 、 PT 等常規(guī)檢測(cè)手段及 TEG 對(duì)患者血液凝集狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)術(shù)中出血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)檢查， TEG 能更好地預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。若根據(jù)結(jié)果予以干預(yù)措施，便可降低術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，并減少手術(shù)輸血量。因此認(rèn)為， TEG 檢測(cè)有良好的術(shù)前評(píng)估價(jià)值。術(shù)中應(yīng)用 相對(duì)于常規(guī)檢測(cè)方法，在術(shù)中判斷患者凝血狀態(tài)，以及制定輸血策略方面， TEG 顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。有研究者曾對(duì) 1 例乙型血友病患者在 TEG 監(jiān)控下成功實(shí)施肝移植手術(shù)，在輸入高純度 F Ⅸ前進(jìn)行的第 1 次 TEG 檢測(cè)提示出血時(shí)間 (R) 延長(zhǎng) (31.2min) ，在輸入 F Ⅸ后第 2 次 TEG 檢測(cè)結(jié)果中 R 已趨于正常 (27.1min) ，移植再灌注后的 TEG 結(jié)果顯示血小板功能已恢復(fù)，術(shù)中以 TEG 的檢測(cè)為指導(dǎo)，有效地減少了血友病患者手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)安全、有效。 TEG 在術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板功能、凝血因子及指導(dǎo)安全、有效的輸血發(fā)揮了很大作用。術(shù)后監(jiān)測(cè) 對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的外科患者，盡管臨床上已非常重視術(shù)后血栓的預(yù)防治療，但血栓事件仍是 1 個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。大量研究結(jié)果表明，術(shù)后患者血液存在高凝狀態(tài)，是誘發(fā)血栓事件的關(guān)鍵因素。，一項(xiàng)研究對(duì) 152 例外科手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 7 個(gè)月的 TEG 跟蹤檢測(cè)，結(jié)果提示 86 例患者 (67%) 有高凝狀態(tài)，存在血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，高凝狀態(tài)組中 16 例患者經(jīng) CT 證實(shí)有血栓形成，而非高凝組患者無(wú)一例發(fā)現(xiàn)血栓。表明由 TEG 監(jiān)測(cè)術(shù)后患者血凝狀態(tài)，并根據(jù)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性治療有助于降低術(shù)后血栓事件的發(fā)生。具體到臨床手術(shù)種類來(lái)說(shuō)，在肝臟移植手術(shù)、心臟外科和嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中出凝血功能檢測(cè)以及術(shù)后出血/血栓并發(fā)癥等的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，甚至患者的預(yù)后等方面，均已有豐富的臨床研究及文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，TEG監(jiān)測(cè)能夠發(fā)揮重要作用。抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)
血小板在全血中的活化過(guò)程是由血小板和白細(xì)胞介導(dǎo)的跨細(xì)胞通道作用完成的，而TEG檢測(cè)全血反應(yīng)過(guò)程與體內(nèi)血小板活化后環(huán)氧化酶催化血栓素形成的生理過(guò)程相一致，可模擬體內(nèi)凝血系統(tǒng)與血小板和紅細(xì)胞之間的相互作用,因而更能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血小板功能狀態(tài)。
使用TEG血小板圖可以用來(lái)評(píng)價(jià)服藥后血小板的抑制情況。TEG血小板圖是通過(guò)加入不同血小板激活劑，計(jì)算出血小板抑制率，從而反映不同抗血小板藥的療效。目前，只有兩種血小板激活劑，即花生四烯酸（ＡＡ）激活劑反映阿司匹林療效；二磷腺苷（ＡＤＰ）激活劑反映氯吡格雷療效。
血小板圖檢測(cè)示意
氯吡格雷是現(xiàn)今抗血小板聚集常用藥物，應(yīng)用氯吡格雷治療的患者隨著藥物劑量的加大會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的抗血小板聚集作用，但出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此,尋求1個(gè)最大療效、最小不良反應(yīng)的藥物劑量是臨床用藥中的1個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。TEG可作為冠脈支架植入術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷患者療效監(jiān)測(cè)的1種手段。同時(shí)，對(duì)于擇期手術(shù)且使用抗血小板藥物的患者，根據(jù)TEG血小板圖測(cè)得用藥后ＭＡ值，制定個(gè)體化停藥方案，不增加患者術(shù)后出血量，同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間。其他應(yīng)用：凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)
長(zhǎng)期臥床不起的患者常出現(xiàn)高凝狀態(tài)，深靜脈血栓形成和腦血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。TEG有助于降低血栓事件的發(fā)生率，根據(jù)患者的凝血檢測(cè)結(jié)果可以預(yù)防性治療。骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)的患者，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，需要監(jiān)測(cè)凝血。TEG能敏感地反映圍手術(shù)期患者凝血功能的變化，可用于指導(dǎo)圍手術(shù)期抗凝治療。TEG對(duì)血栓發(fā)生有重要預(yù)測(cè)作用。MA值增加，栓塞概率顯著增加，可采用抗血小板治療如阿司匹林、氯吡格雷以預(yù)防栓塞。使用TEG監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化不僅可以達(dá)到最大療效，而且可以最大限度避免出血，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的抗血小板治療。監(jiān)測(cè)肝素和魚精蛋白用量
臨床上，不管使用普通肝素還是低分子肝素，患者間都存在個(gè)體化差異。如果劑量不足，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，可引起高凝狀態(tài)并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死和其他體外循環(huán)栓塞。如果劑量過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，患者出現(xiàn)低凝狀態(tài)，術(shù)中滲血增加、止血時(shí)間延長(zhǎng)等，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上很少檢測(cè)低分子肝素是否過(guò)量，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用常規(guī)劑量的低分子肝素，10%～13%的患者劑量不足，而5%～11%的患者用藥過(guò)量。TEG可全面評(píng)估肝素劑量、出血風(fēng)險(xiǎn)等，并能充分反映肝素對(duì)凝血因子和血小板聚集的抑制作用。
在大部分心臟手術(shù)中，肝素抗凝必不可少，雖然激活全血凝固時(shí)間(ACT)可監(jiān)測(cè)肝素用量，但術(shù)中凝血因子減少加之血液被稀釋，兩者之間的關(guān)聯(lián)性較差。體外循環(huán)結(jié)束后須以一定量的魚精蛋白來(lái)中和體內(nèi)殘存的肝素，以消除術(shù)后因肝素殘留而引起的出血，TEG可用于檢測(cè)魚精蛋白和肝素中和是否充分。預(yù)測(cè)血栓
血栓性疾病早期都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)非常明顯的血栓前狀態(tài)，血栓前狀態(tài)是指多種因素導(dǎo)致血液出現(xiàn)血栓形成傾向的改變，此時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)很高，但血栓尚未形成。長(zhǎng)期臥床、腫瘤、創(chuàng)傷或手術(shù)應(yīng)激等高凝狀態(tài)患者，及早檢測(cè)出血栓前狀態(tài)，進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，對(duì)早期預(yù)防血栓有重要意義。一項(xiàng)納入深靜脈血栓形成患者和普通人群的對(duì)照研究結(jié)果顯示，TEG的參數(shù)(K時(shí)間、α角、MA值、CI值)可以作為血栓及血栓前狀態(tài)的診斷參考指標(biāo)。有研究顯示，入院行快速TEG檢測(cè)能夠識(shí)別住院期間有肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。進(jìn)一步研究表明，TEG參數(shù)MA可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)肺栓塞的參數(shù)，當(dāng)MA值＞65時(shí)，創(chuàng)傷患者肺栓塞患病率為正常人的3.5倍;當(dāng)MA值＞72時(shí)，創(chuàng)傷患者肺栓塞患病率為正常人的5.8倍。TEG在其他方面的應(yīng)用
女性在懷孕期間有多種凝血功能障礙，如正常生理變化引起的高凝狀態(tài)、肝酶升高和血小板減少綜合征。血小板減少癥可導(dǎo)致母親和嬰兒發(fā)生出血，是妊娠期最常見(jiàn)的癥狀之一。TEG適用于妊娠合并血小板減少癥孕婦凝血功能的檢測(cè)。此外，TEG還可區(qū)分正常妊娠期高凝狀態(tài)和子癇前期的凝血障礙，以及有硬膜外出血潛在危險(xiǎn)的產(chǎn)科患者。腫瘤患者易發(fā)生血栓，血栓形成又參與腫瘤的進(jìn)展，TEG可用于腫瘤患者臨床監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。此外，TEG還可用于凝血機(jī)制的研究。TEG與傳統(tǒng)凝血檢查目前，臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征的判斷主要依據(jù)血常規(guī)和凝血四項(xiàng)等傳統(tǒng)凝血檢查。血常規(guī)能夠定量檢測(cè)血紅蛋白和血小板，凝血四項(xiàng)可反映血漿中凝血因子的功能。單以凝血四項(xiàng)、血小板計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)凝血功能并不可靠，基于血漿的檢測(cè)不適合于監(jiān)測(cè)凝血病及指導(dǎo)創(chuàng)傷輸血治療。
傳統(tǒng)凝血檢測(cè)指標(biāo)包括:凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計(jì)數(shù)。其存在一定的局限性：(1)凝血四項(xiàng)只檢測(cè)凝血最初的起始階段，表現(xiàn)出的是早期4%凝血酶的產(chǎn)生過(guò)程；(2)血小板計(jì)數(shù)純粹測(cè)數(shù)量，不考慮生理性、藥物誘導(dǎo)及創(chuàng)傷引起的血小板聚集功能的改變。因此，很可能傳統(tǒng)凝血指標(biāo)正常，而整體凝血功能是不正常的。TEG能在10～20min內(nèi)提供血凝塊形成至溶解的全部信息，速度更快，結(jié)果更準(zhǔn)確，評(píng)估更全面。TEG的局限性
TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的局限性主要有以下幾個(gè)方面：
（１）TEG檢測(cè)環(huán)境必須維持在３７℃，因此可能不適用于某些低溫環(huán)境下進(jìn)行的手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)。
（２）TEG能模擬血管中緩慢的血流，但當(dāng)患者血管壁受損時(shí)，TEG無(wú)法檢測(cè)血小板的黏附及血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用對(duì)凝血功能的影響。
（３）常規(guī)TEG在評(píng)估血小板抑制時(shí)是通過(guò)調(diào)整不同的血小板激動(dòng)劑來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以當(dāng)患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)，如服用阿司匹林，常規(guī)TEG并不能反映患者體內(nèi)血小板的真實(shí)情況，無(wú)法全面而準(zhǔn)確地描述患者全血的凝血狀態(tài)。
（４）目前廠家提供的TEG參考范圍主要基于國(guó)外的研究，我國(guó)尚無(wú)基于大型臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此TEG的參考范圍可能對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)生解讀監(jiān)測(cè)結(jié)果帶來(lái)一定的影響。綜上所述，TEG能快速、準(zhǔn)確、全面地檢測(cè)血液凝固及纖維蛋白溶解的全過(guò)程。可以檢測(cè)凝血狀態(tài)、評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn);分析出血原因、指導(dǎo)成分輸血，減少血液制品的使用;評(píng)估抗凝藥物的效果，指導(dǎo)抗凝藥物的使用。此外，TEG還被編入人民衛(wèi)生出版社第八版《診斷學(xué)》教材。隨著TEG的不斷改進(jìn)和完善，TEG將會(huì)在臨床中發(fā)揮更大的作用。
